ALLEGATO 1  
DOMANDA DI AMMISSIONE a.f.2014/15
PER CONFERIMENTO DATI CURRICULARI E MANIFESTAZIONE D’INTERESSE
Spett. FORMAZIONE MANTOVA - FOR.MA.
Azienda Speciale della Provincia di Mantova
Via Lorenzo Gandolfo, n. 13
46100 Mantova
Il/la sottoscritto/a:	Cognome_______________________ Nome__________________________	
C. Fiscale	_______________________________	
                     Partita Iva	_______________________________	
Nato a	_______________________________	
Prov.	_______________________________	
In data	_____________________________ 	
Residenza	_____________________________ in via _________________ N._______________	
Domicilio se diverso dalla residenza	_______________________________	
Cap	_______________________________	
E-mail	_______________________________	
Tel.	_______________________________	
Altro recapito telefonico		
CHIEDE
di  essere iscritto/a  nell’Elenco degli ammessi a collaborare con For.Ma. per le seguenti funzioni (è obbligatorio barrare con una crocetta le funzioni e le sedi per cui ci si candida, saranno ritenute valide solo le candidature complete):
•	sede di Mantova via Gandolfo, 13/via Dei Toscani, 3
•	sede di Castiglione delle Stiviere via Mantegna, 48
 Formatore/Formatore Tecnica1 (specificare n.° e disciplina di insegnamento usando l’elenco in allegato)
    N._________ DISCIPLINA_________________________________________________________________________
    N._________ DISCIPLINA_________________________________________________________________________

 Formatore area pratica-professionale
    N._________ DISCIPLINA_________________________________________________________________________
    N._________ DISCIPLINA_________________________________________________________________________

 Formatore sostegno disabili2
 Coordinamento
 Tutoraggio Formativo
 Responsabile Riconoscimento dei Crediti Formativi
 Responsabile Certificazione delle Competenze
 Addetto all’orientamento  Formativo e Professionale
 Addetto al Supporto Handicap

AREA SERVIZI AL LAVORO
 Tutor servizi al lavoro
 Responsabile certificazione delle competenze
 Assessor
 Supporto all’inserimento lavorativo disabili

AREA SERVIZI AL LAVORO/SERVIZI ALLA FORMAZIONE
 Progettista
 Direttore di progetto
 Esperto rendicontatore
 Esperto valutatore
DICHIARA INOLTRE
-	di avere cittadinanza italiana o di uno Stato membro UE (art.38 Dlgs 165/01 e s.m.)
-	di essere inscritto nelle liste elettorali del Comune di _____________________________________________
-	di avere un’età non inferiore ai 18 anni;
-	di godere dei diritti politici e non essere escluso dall’elettorato politico attivo e non essere destituito/dispensato dall’impiego presso p.a. per persistente insufficiente rendimento ovvero siano stati dichiarati decaduti da impiego statale
-	di non aver riportato condanne penali che comportino l’interdizione dai pubblici uffici fatta salva l’eventuale intervenuta riabilitazione;
-	di non aver riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla propria moralità professionale;
-	insussistenza di cause limitative della capacità del candidato di sottoscrivere contratti con la pubblica amministrazione e di espletare l’incarico oggetto della selezione;
-	di avere i seguenti titoli di precedenza o preferenza previsti dalle leggi vigenti: _______________________________________________________________________________________
DICHIARA
di possedere all’atto di presentazione della domanda uno o più dei seguenti requisiti esclusivamente per la/le funzione/i per cui si propone candidatura, segnalata/e nella sezione superiore ed evidente/i nel CV allegato (barrare obbligatoriamente sia funzione sia requisito/requisiti posseduto/i):
SERVIZI ALLA FORMAZIONE
 Formatore/Formatore - Disciplina tecnica1  
requisiti minimi alternativi:
 Abilitazione all’insegnamento per la scuola secondaria superiore per la/le classe/i: __________________________________
 Diploma di laurea inerente l’area di competenza e sufficiente esperienza nel sistema di istruzione o IeFP
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

 Formatore - Disciplina pratica-professionale1
 Solo per l’area tecnico professionale: almeno 5 anni di esperienza lavorativa in area professionale congruente e/o di insegnamento in area formativa congruente del sistema di Istruzione o di IeFP
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

 Formatore sostegno 2
requisiti minimi alternativi:
 Abilitazione all’insegnamento per la scuola secondaria superiore per la/le classe/i: __________________________________
 Diploma di laurea inerente l’area di competenza e sufficiente esperienza nel sistema di istruzione o IeFP 

ulteriore requisito obbligatorio:
 Titoli di specializzazione coerenti  _________________________________________________________________________
e/o
  Esperienze lavorative specializzanti/coerenti ________________________________________________________________

 Coordinamento
requisiti minimi alternativi:
 diploma di laurea in scienze dell’educazione o equipollenti;
 diploma di laurea ed esperienza almeno biennale nell’ambito delle metodologie dell’apprendimento e della progettazione formativa
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

 Tutoraggio formativo
requisiti minimi alternativi:
 abilitazione all’insegnamento in una delle classi di abilitazione del sistema di Istruzione
- la/le classe/i è/sono: ___________________________________________________________________________________
 diploma di laurea in psicologia o scienze dell’educazione o equipollenti;
 diploma di laurea accompagnato da esperienza specifica almeno annuale nell’attività di tutoring o orientamento o counselling;
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

 Responsabile del riconoscimento dei crediti formativi
 diploma di laurea nell’ambito delle metodologie dell’apprendimento, della progettazione formativa, delle scienze dell’educazione
ulteriori requisiti obbligatori - conoscenza comprovata di:
 1.normativa europea, nazionale e regionale di riferimento
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 titolo di studio: _________________________________________ conseguito presso ______________anno____ore____

 2.processo di validazione e certificazione delle competenze e di riconoscimento dei crediti formativi e professionali in ambito nazionale e regionale
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 titolo di studio: _________________________________________ conseguito presso ______________anno____ore____

 Responsabile per la certificazione delle competenze
 diploma di laurea nell’ambito delle metodologie dell’apprendimento, della progettazione formativa, delle scienze dell’educazione
ulteriori requisiti obbligatori - conoscenza comprovata di:
 1.normativa europea, nazionale e regionale di riferimento
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 titolo/i di studio: _________________________________________ conseguito presso ______________anno____ore___

 2.processo di validazione e certificazione delle competenze e di riconoscimento dei crediti formativi e professionali in ambito nazionale e regionale
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 titolo/i di studio: _________________________________________ conseguito presso ______________anno____ore___

 Addetto all’orientamento  formativo e professionale
requisiti minimi alternativi:
 diploma di laurea in psicologia o scienze dell’educazione o equipollenti;
 diploma di laurea accompagnato da esperienza specifica almeno annuale nell’attività di tutoring o orientamento o counselling;
  esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

 Addetto al supporto handicap
requisiti minimi alternativi:
 diploma di laurea in scienze dell’educazione o equipollenti;
 diploma di laurea ed esperienza almeno biennale nell’ambito dello svantaggio e/o handicap
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

SERVIZI AL LAVORO
Tutor
requisiti minimi alternativi:
diploma di laurea e formazione specifica (master, specializzazione) nell'ambito delle metodologie dell’orientamento
diploma di laurea ed esperienza almeno biennale nell’ambito dell’orientamento nel sistema di istruzione, della formazione o del lavoro
esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
ulteriore requisito aggiuntivo obbligatorio per certificazione delle competenze acquisite in ambito informale/non formale
puntuale conoscenza del sistema di certificazione delle competenze acquisite in contesti non formali ed informali

Assessor
requisiti minimi:
1.esperienza almeno decennale nel settore per il quale intende svolgere l’attività di assessment
- conseguita presso
esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____

2.conoscenza del sistema di certificazione delle competenze acquisite in contesti non formali e informali
- conseguita attraverso
esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/ore ____
titolo di studio: _________________________________________ conseguito presso ______________anno____ore____

 Supporto all’inserimento lavorativo disabili
requisiti minimi:
 diploma di laurea in psicologia, scienze dell’educazione e nell’ambito del disagio e della disabilità
ALTRE FIGURE:
 Progettista
 diploma di laurea accompagnato da esperienza specifica  nell’attività di progettazione;
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____

 Direttore di progetto
 diploma di laurea accompagnato da esperienza specifica nell’attività di direzione di progetto
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____

 Esperto valutatore
 diploma di laurea accompagnato da esperienza specifica in attività di valutazione;
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____

 Esperto rendicontatore
requisiti minimi alternativi:
 diploma di laurea accompagnato da esperienza specifica in attività di rendicontazione;
 diploma di scuola secondaria superiore o diploma professionale ed esperienza almeno quinquennale nell’attività di rendicontazione
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____

 Educatore professionale
  laurea in educatore professionale, afferente alla classe n. 2 delle lauree universitarie delle professioni sanitarie individuate con d.m. 2 aprile 2001 – professioni sanitarie della riabilitazione 
  diploma universitario di educatore professionale o di uno dei seguenti titoli equipollenti: Educatore professionale5, Educatore di comunità6, Educatore professionale7,Educatore di comunità8 o equipollenti9

- preferibilmente accompagnato da esperienza e/o formazione specifica:
- conseguita attraverso
 esperienza/e: _______________________________________ presso ______________________ anno/i ore ____
 titolo di studio: _________________________________________ conseguito presso ______________anno____ore____

e
DICHIARA
di possedere i seguenti titoli di studio e/o formazione specifica richiesti per l’iscrizione all’albo
 Diploma di laurea (vecchio ordinamento)  in ________________________ conseguito presso ___________________anno___
 Laurea specialistica/magistrale (nuovo ordinamento)  in ___________________ conseguito presso _______________anno___
 Diploma di istruzione secondaria superiore   in __________________________ conseguito presso _______________anno___

Ulteriore formazione specifica
titolo_____________________________________ conseguita presso_______________________________ anno_______
titolo_____________________________________ conseguita presso_______________________________ anno_______
- Altro_________________________________________________________________________________________________
Avvalendomi della facoltà concessa dall’art. 46 D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la mia personale responsabilità DICHIARO che i dati inseriti nel presente CV allegato sono veritieri. Firma: ____________________________________________________________________
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi e agli effetti della Legge 196/03, autorizzo il trattamento dei dati personali da parte For.Ma. e dei collaboratori che svolgono attività ad essa correlate, mediante strumenti manuali ed elettronici. Dichiaro di aver preso visione del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali in particolare Art. Art. 13. Informativa, Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti, Art. 8. Esercizio dei diritti, Art. 9. Modalità di esercizio, Art. 10. Riscontro all'interessato, Art. 16. Cessazione del trattamento, Art. 23. Consenso
Dichiaro  inoltre di essere informato/a che i dati raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e saranno utilizzati per gli adempimenti connessi allo svolgimento della procedura stessa e alla eventuale successiva gestione del rapporto di lavoro.  
Titolare del trattamento dei dati personali è il Direttore dott. Scappi Andrea
o	al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? 
Presto il consenso  Nego il consenso 
o	per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell’informativa? 
Presto il consenso  Nego il consenso 
o	per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell’ambito indicato nell’informativa? 
Presto il consenso  Nego il consenso 
o	per la diffusione dei dati personali ai fini di un’eventuale assunzione? Presto il consenso  Nego il consenso 
o	per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa. 
Presto il consenso  Nego il consenso 
Firma per accettazione  ………………………	

ALLEGO ALLA DOMANDA:
- Curriculum vitae in formato europeo debitamente sottoscritto e firmato secondo modello Allegato 4a
- Fotocopia della carta d’identità in corso di validità fronte/retro
- Fotocopia del codice fiscale
Data …………………………..                                   Firma candidato ………………………

NOTE
1 Rientrano in questa categoria “Formatore” il profilo Docente, Docente disciplina tecnico - pratica - professionale
2 Rientra in questa funzione il Docente di sostegno. La figura ha come obiettivo quello di dare una prima risposta ai problemi legati all'integrazione di studenti con handicap o in condizione di svantaggio culturale) in linea con L.517/77 ss. mm. e i. Si tratta di docenti in possesso di particolari titoli di specializzazione e/o conoscenze e/o esperienze lavorative documentate relative alla presa in carico di allievi/utenti in condizioni di disabilità per le quali sono previsti gli interventi di sostegno. 
3 “Requisiti e procedure per l’iscrizione all’Albo Regionale degli accreditati per l’erogazione dei servizi di istruzione e formazione professionale - sezione A in attuazione della d.g.r. n. IX/2412 del 26.10.2011”
4 Rientrano in questa categoria il profilo Docente, Docente disciplina tecnico – pratica, Docente disciplina tecnico - professionale
5 corsi regionali triennali di formazione specifica, purché iniziati in data antecedente a quella di attuazione del decreto 10 febbraio 1984 del Ministro della sanità – corsi regionali triennali di formazione specifica ex decreto 10 febbraio 1984 del ministro della sanità – corsi triennali di formazione specifica ex l. 21 dicembre 1978, n. 845 – corsi di formazione specifica ex l. 30 marzo 12971, n. 118
6 decreto 30 novembre 1990, n. 444 del Ministro della sanità
7 D.P.R. 10 marzo 1982, n. 162; l. 11 novembre 1990, n. 341
8 D.P.R. 10 marzo 1982, n. 162; l. 11 novembre 1990, n. 341
9 Va rilevato che, con il d.m. 29 marzo 2001, n. 182, istitutivo della figura professionale del tecnico della riabilitazione psichiatrica, è stato soppresso il profilo professionale di tecnico dell’educazione e della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, di cui al d.m. 17 gennaio 1997, n. 57. Il diploma universitario abilitante relativo a quest’ultima figura è stato dichiarato equipollente a quello di educatore professionale.
Ulteriori equipollenze potranno essere stabilite, in sede regionale, in attuazione dell’accordo Stato – Regioni del 16 dicembre 2004, recante criteri e modalità per il riconoscimento dell’equivalenza ai diplomi universitari dell’area sanitaria dei titoli del pregresso ordinamento, in attuazione dell’art. 4, comma 2, della legge 26 febbraio 1999, n. 42.[fonte:riadattatohttp://www.quadrodeititoli.it/]